Lilian Cuppari
Sérgio A. Draibe
Horácio Ajzen
Os benefícios do manuseio dietético para pacientes portadores de insuficiência renal crônica são reconhecidos há três décadas. A principal manipulação introduzida foi a restrição protéica, cuja finalidade básica é a de diminuir a produção de catabólitos nitrogenados tóxicos causadores da sintomatologia urêmica. Além disso, várias pesquisas têm tentado evidenciar o potencial das dietas hipoprotéicas em reduzirem a velocidade de progressão das doenças renais.
Atualmente, o acompanhamento nutricional do paciente urêmico não visa somente atingir os objetivos acima, mas adquiriu uma conotação mais ampla, que é a de assegurar o estado nutricional adequado, de atuar em doenças correlatas como o hiperparatiroidismo secundário e de tentar corrigir algumas das alterações metabólicas existentes.
Com o desenvolvimento das técnicas dialíticas criou-se também a necessidade de orientações dietéticas
específicas que sejam capazes de manter ou melhorar o estado nutricional do paciente, além de repor as
perdas de nutrientes causadas por esses procedimentos.
Recomendações Dietéticas para Pacientes Pré-Dialíticos
Nessa fase da insuficiência renal crônica o tratamento nutricional tem 3 objetivos principais: a) manutenção do estado nutricional adequado; b) prevenir ou minimizar a toxicidade urêmica e as alterações metabólicas; e c) retardar a velocidade de progressão da doença renal.
Ainda existe controvérsia sobre em que momento deve ser iniciada e em que nível deve ser a restrição protéica quando se tem por objetivo retardar a progressão da doença renal. Assim sendo a recomendação de 0,8 g/kg de peso ideal/dia de proteínas, que é a quantidade recomendada para indivíduos sadios
“Recommended Dietary Allowances”-RDA), parece ser adequada para manutenção do estado nutricional para pacientes com taxa de filtração glomerular maior que 55 ml/min/1,73 m2. Quando a taxa de filtração glomerular encontra-se abaixo desse valor a dieta deve conter aproximadamente 0,6 g/kg de peso ideal/dia de proteínas totais, sendo que pelo menos 60% devem ser proteínas de alto valor biológico
(Tabela 1). O benefício da redução mais acentuada do aporte protéico (0,3 g/kg/dia) suplementada com aminoácidos essenciais (AAE) ou análogos (0,3 g/kg/dia) sobre a progressão da doença renal ainda não está claro.
Entretanto sabe-se que essa terapia promove diminuição da geração de uréia, redução drástica da ingestão de fósforo e possivelmente a normalização da concentração plasmática e intracelular de aminoácidos. Quando a taxa de filtração glomerular cai para valores inferiores a 5 ml/min/1,73 m2, dificilmente o tratamento dietético consegue manter o paciente livre de sintomas urêmicos e em bom estado nutricional.
Nesta fase geralmente se indica um método dialítico ou o transplante renal.
A ingestão calórica constitui um dos fatores importantes para assegurar um balanço nitrogenado neutro, e portanto, manutenção do estado nutricional. Para tanto recomenda-se uma ingestão calórica de 35 kcal/kg de peso ideal/dia. Aproximadamente 55 a 60% das calorias devem ser sob forma de carboidratos e 30 a 35% sob forma de gorduras, preferencialmente poliinsaturadas.
A restrição de sódio é geralmente necessária devido a presença de hipertensão arterial associada, sendo recomendado 1 a 3 g/dia que corresponde 2 a 7 g de sal/dia. Não há necessidade de restrição hídrica, pois a função renal existente ainda é capaz de adaptar o balanço corporal.
Em relação ao potássio, a restrição é obrigatória somente para aqueles pacientes que apresentam hipercalemia. Entretanto recomenda-se evitar a ingestão excessiva de alimentos ricos em potássio (Tabela 2). O processo de cozimento dos alimentos (frutas e hortaliças) promove perda significativa de potássio para a água, que deve, em seguida ser desprezada.
A hiperfosfatemia não é muito freqüente em nosso meio já que a restrição protéica leva a uma diminuição importante no conteúdo de fósforo na dieta; assim, raramente há necessidade de utilização de “quelantes”.
Nutrientes como cálcio, ferro e vitaminas do complexo B geralmente necessitam ser suplementados para atingirem os requerimentos. A Tabela 3 resume as recomendações para pacientes pré-dialíticos.
O sucesso do tratamento depende da aderência do paciente à dieta prescrita; portanto, a avaliação da ingestão é fundamental no acompanhamento nutricional. Para a maioria dos nutrientes incluindo calorias, isso só pode ser feito através de métodos de inquérito alimentar. Entretanto essas técnicas apresentam um potencial razoável de imprecisão. A quantidade de proteínas ingeridas, pode ser estimada através do cálculo da taxa de catabolismo protéico ou PCR (“Protein Catabolic Rate”). Esse método se baseia no fato de que existe uma correlação entre a ingestão de proteínas e a quantidade de uréia gerada pelo organismo.
Assim em pacientes estáveis, ou seja, em balanço nitrogenado neutro, a quantidade de proteína catabolizada e excretada principalmente sob forma de nitrogênio uréico deve refletir a ingestão protéica.
O PCR pode ser calculado
através da equação:
PCR (g proteínas/dia) = 9,35G + 11,04
onde G é a geração de uréia em mg de nitrogênio/min:
NuU - nitrogênio uréico urinário em mg/ml
Vu - volume urinário em ml
T - Tempo de coleta de urina em minutos (geralmente 1440 min)
Se o paciente recebeu orientação de uma dieta com 0,6/kg/dia de proteínas, o PCR calculado deverá ser em torno desse valor. PCR elevado sugere ou uma ingestão protéica alta ou a presença de estado hipercatabólico.
Por outro lado, valores baixos sugerem geralmente baixa ingestão protéica. Esse método tem se mostrado útil como forma de avaliar a aderência dos pacientes à restrição protéica proposta.
Tabela 1. Alimentos Ricos em Proteínas Alimento Quantidade Medida caseira Proteínas(g) |
Leite de vaca 200 1 copo (médio) 7,0 |
Ovo de galinha (cozido) 50 1 unidade (média) 6,4 |
Carne de vaca (bife frito) 100 1 unidade (média) 23 |
Carne de frango (cozida) 100 1 peito (pequeno)22 |
Peixe (filé frito) 100 1 filé (médio) 19 |
Queijo 30 1 fatia (média) 8,8 |
B) Baixo Valor Biológico (BVB) Alimento Quantidade Medida Caseira Potássio |
Feijão (cozido) 120 8 colheres (sopa) 9,4 |
Ervilha (cozida) 100 5 colheres (sopa) 6,7 |
Lentilha (cozida) 120 8 colheres (sopa) 6,0 |
Grão de Bico (cozido) 120 5 colheres (sopa) 7,3 |
Adaptado de G. Franco e U.S. Department of Agriculture. |
Tabela 2. Alimentos Ricos em Potássio Alimento Quantidade Medida Caseira Potássio (g) (mEq | |
Melão 170 1 fatia média 13 | Laranja 150 1 unidade média 7 |
Mamão 100 1 fatia média 5,1 | Maracujá 100 1 unidade grande 9,2 |
Abacate 150 1 unidade média 18,8 | Banana nanica 60 1 unidade média 5,1 |
Banana prata 60 1 unidade média 5,7 | Uva 130 1 cacho médio 6,3 |
Tangerina 150 1 unidade média 6,0 | Cenoura (crua) 90 1 unidade média 8,6 |
Tomate 90 1 unidade média 4,8 | Acelga (crua) 70 1 pires de chá 6,8 |
Escarola (crua) 70 1 prato de sobremesa 6,0 | Couve manteiga (crua) 70 1 prato de sobremesa 6,6 |
Feijão (cozido) 100 1 concha média 10,6 | Batata (frita) 65 1 escumadeira 14,2 |
Ameixa seca 25 5 unidades 4,8 | Figo seco 30 3 unidades 5,5 |
Chocolate 100 1 tablete 10 | Amendoim 80 1/2 xícara de chá 14 |
Outros vegetais como beterraba, espinafre e couve-flor também possuem alto teor de potássio, porém, quando cozidos perdem grande parte desse íon na água de cocção.
Recomendações Dietéticas para Pacientes em Hemodiálise
Tem sido documentada uma alta prevalência de desnutrição protéico-calórica em pacientes mantidos em
hemodiálise. Essa situação pode contribuir para as elevadas taxas de morbidade e mortalidade observadas
nesses pacientes. As causas que levam a desnutrição estão relacionadas principalmente à anorexia levando a uma baixa ingestão alimentar, perda de nutrientes durante a diálise, doenças intercorrentes e alterações no metabolismo protéico e energético. Sendo assim, o aporte protéico e calórico deve ser elevado. Recomenda-se uma ingestão protéica entre 1,2 a 1,4 g/kg/dia para manutenção do balanço nitrogenado neutro. Para que isso ocorra, entretanto, a quantidade calórica da dieta deve ser no mínimo de 35 kcal/kg peso ideal/dia.
Aproximadamente 55% das calorias devem ser provenientes de carboidratos (preferencialmente complexos) e 30% de lipídeos (poliinsaturados).
A restrição de sódio é freqüentemente indicada e deve ser em torno de 1 mEq/kg/dia, levando-se em
consideração a pressão arterial e o ganho ponderal interdialítico. A prescrição de líquidos é feita baseada no volume urinário residual de 24 h acrescido de aproximadamente 300 a 500 ml. Isso deve ser reavaliado
periodicamente pois é freqüente ocorrer diminuição da diurese após o início do tratamento dialítico.
Em relação ao potássio recomenda-se para pacientes com hiperpotassemia (> 5,5 mEq/l) um aporte dietético inferior a 1 mEq/kg/dia. Deve-se levar em consideração fatores que interferem com nível plasmático de potássio como função renal residual, acidose, medicamentos, eficácia da diálise, obstipação intestinal e o uso desse eletrólito nas soluções dialíticas.
O hiperparatiroidismo secundário ocorre em praticamente toda população dialisada. Apesar da doença ser
multifatorial, é clara a participação das ingestões de fósforo e cálcio em sua fisiopatologia. Assim recomenda se que a ingestão de fósforo seja menor que 1 g/dia, porém muitas vezes o controle dos níveis plasmáticos só é conseguido com o uso concomitante de “quelantes” (CaCO3 e Al(OH)3; dar preferência ao CaCO3). A necessidade de cálcio é em torno de 1 a 2 g/dia, quantidade essa que só é atingida através de suplementação.
A necessidade de ferro freqüentemente é alcançada através da dieta. Alguns pacientes, entretanto, necessitam suplementação, como é o caso daqueles que recebem eritropoetina recombinante humana. Já pacientes politransfundidos não necessitam ser suplementados.
Tem sido relatada a presença de disgeusia em pacientes em hemodiálise, e a deficiência de zinco pode ser
responsável pelo aparecimento desse sintoma. No entanto a necessidade desse micronutriente não está bem estabelecida para esses pacientes.
As vitaminas do complexo B devem ser sempre suplementadas para compensar as perdas durante o procedimento dialítico. As vitaminas A, E e K não necessitam suplementação. O uso de vitamina D3 está sempre indicado como forma de tratamento da doença óssea, devendo ser feito cautelosamente, pelo risco de promover elevação de cálcio e fósforo plasmáticos. As recomendações dietéticas para pacientes hemodialisados estão apresentadas na Tabela 4.
A ingestão protéica também pode ser estimada em pacientes em hemodiálise através do cálculo da taxa de
catabolismo protéico ou PCR (“Protein Catabolic Rate”) utilizando-se a mesma equação referida no tratamento pré-diálitico. Apenas o cálculo da geração de nitrogênio uréico (G) é diferente pois leva em consideração o período interdialítico e é calculado da seguinte forma:
onde:
NuU = nitrogênio uréico no volume urinário do período interdialítico (mg/l)
Variação do Pool = (SUNf -SUNi) x 0,6 Pi + (Pf - Pi) x SUNf
SUN - nitrogênio uréico sérico (mg/l)
i se refere ao momento pós-hemodiálise e f ao momento pré-hemodiálise seguinte.
P - peso em kg
0,6 P - volume de água em L
Em seguida calcula-se o PCR utilizando-se a equação:
PCR (g/proteína/dia) = 9,35 G + 11,04
Como a dieta do paciente em hemodiálise deve conter entre 1,2 a 1,4 g de proteínas/kg/dia, para estar adequado o PCR calculado deve estar próximo desses valores. Se estiver acima pode significar ingestão protéica elevada ou hipercatabolismo. Se pelo contrário estiver abaixo geralmente significa baixa ingestão protéica.
Tabela 3. Recomendações Dietéticas para Pacientes Pré-Dialíticos. | |
Proteínas TFG _³ 55 ml/min/1,73m2 0,8 g/kg peso ideal/dia (60% AVB) TFG < 55 ml/min/1,73m2 0,6 g/kg peso ideal/dia (60% AVB) ou considerar: 0,3 g/kg/dia de proteínas gerais e 0,3 g/kg/dia de AAE ou análogos | |
Calorias 35 kcal/kg peso ideal/dia | |
Carboidratos 55% do VCT preferencialmente com carboidratos complexos | |
Gorduras | |
Água sem restrição | |
MINERAIS | |
sódio individualizado (geralmente | potássio individualizado (geralmente |
cálcio | fósforo não mais que 900 mg/dia |
ferro e zinco alcançar as recomendações (RDA) | Fe — 10 mg/dia — homens 15 mg/dia — mulheres |
VITAMINAS ( SUPLEMENTAÇÃO ) | |
tiamina 1,5 mg/dia | riboflavina 1,8 mg/dia |
niacina 20 mg/dia | ácido pantotênico 5 mg/dia |
piridoxina 5 mg/dia | B12 3 mg/dia |
ácido fólico 1mg/dia | vitamina C 60 mg/dia |
vitaminas A, E, K não suplementar | vitamina D3 individualizado |
Recomendações Dietéticas para Pacientes em Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)
A técnica de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) apesar da vantagem de promover maior estabilidade metabólica ao paciente, apresenta, sob o ponto de vista nutricional, algumas desvantagens relacionadas principalmente à perda de proteínas e aminoácidos no dialisato e à absorção contínua de glicose.
A perda protéica pode variar de 5 a 15 g/dia e pode aumentar de 50 a 100% durante um episódio de peritonite, permanecendo elevada durante semanas, mesmo após a cura do processo. O impacto desta perda sobre o estado nutricional, com conseqüente redução das proteínas plasmáticas, será proporcional à quantidade perdida, à velocidade de ressíntese e ao aporte alimentar que o paciente recebe. A ingestão protéica deve ser elevada em torrno de 1,2 a 1,4 g/kg/dia e deve aumentar nos episódios de peritonite 1,4 a 1,6 g/kg/dia. Pelo menos 50% dessas proteínas devem ser de alto valor biológico.
Se por um lado a absorção contínua de glicose é responsável por alguns efeitos adversos como hiperglicemia, hipertrigliceridemia e obesidade, por outro, ela pode ser uma importante fonte energética para aqueles que têm baixa ingestão alimentar. Aproximadamente 60% da glicose do dialisato é absorvida e isso pode representar cerca de 15 a 20% da necessidade calórica. Existe uma forte correlação entre a quantidade de glicose infundida por dia e a quantidade absorvida que pode ser calculada pela fórmula:
Glicose absorvida = 11,3 x concentração glicose (g/dl) - 10,9
O resultado, multiplicado por 3,7 corresponde ao total calórico absorvido. Isso representa um aporte
energético de 300 a 400 kcal/dia, quando utilizado o esquema habitual de 4 trocas (3 bolsas a 1,5 g% e 1 bolsa a 4,25 g% de glicose).
Recomenda-se uma ingestão calórica de 35 kcal/kg peso ideal/dia já incluídas as calorias provenientes da glicose absorvida. Os carboidratos devem representar 35 a 40% do total calórico oral, preferencialmente composto por polissacarídeos complexos. As gorduras devem completar o restante das calorias não protéicas, com uma relação poliinsaturada/saturada de 1,5:1,0. As recomendações dos demais nutrientes assemelham-se em muito àquelas para pacientes em hemodiálise e estão resumidas na Tabela 4.
A ingestão protéica de pacientes em CAPD também pode ser estimada basicamente somando-se todas as
perdas de nitrogênio. O cálculo é feito da seguinte forma:
PCR (g de proteínas/dia) = (NuU+ DuN + 1,39 + 0,51) + (0,031xP) x 6,25
onde
NuU = nitrogênio uréico em urina de 24 h em g/dia
DuN = nitrogênio uréico do dialisato em g/dia, calculado como a concentração de nitrogênio uréico do
dialisato multiplicado pelo volume de dialisato drenado em 24 hs.
1,39 - estimativa do nitrogênio protéico perdido no dialisato em 24 hs (g/dia)
0,51 - estimativa do nitrogênio dos aminoácidos perdidos no dialisato 24 h (g/dia)
0,031 - estimativa da perda de nitrogênio não uréico (g/dia) (creatinina, ácido úrico, fezes) em pacientes com IRC
P - peso em kg
Tabela 4. Recomendações Dietéticas para Pacientes Renais Crônicos em Hemodiálise (HD) e CAPD HD CAPD | |
Calorias 35 kcal/kg/dia 35 kcal/kg/dia | |
Proteínas | |
Carboidratos (% das calorias) 55% 35% a 40% | |
Gorduras (% das calorias) o restante das calorias não-protéicas (poliinsaturadas) | |
Fibras 20 - | |
MINERAIS | |
Sódio 1 mEq/kg/dia depende da pressão (individualizado) arterial e do balanço hídrico média | Potássio 1 mEq/kg/dia (individualizado) |
Cálcio | Fósforo < 1 g/dia |
Ferro 10 mg homens, 15 mg mulheres | Zinco 15 mg/dia 15 mg/dia |
Água 500 ml + volume residual freqüentemente sem restrição | |
VITAMINAS ( SUPLEMENTAÇÃO ) | |
Tiamina | Riboflavina 1,8 mg/dia |
Ac. Pantotênico 5 mg/dia | Niacina 20 mg |
Piridoxina 10 mg | Vitamina B12 3 μg |
Ácido Fólico 1 mg | Vitaminas A, E, K não há necessidade de suplementação |
Vitamina D3 individualizada individualizada ( | |
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