Terapia Nutricional de Pacientes em Diálise

 

Galera segue um artigo ótimo disponibilizado pela Unifesp Virtual, gostei muito , pois mostra situações em que o nutricionista deve interferir , diante algumas causas como desnutrição e como intervir nessas situações, o artigo contem também ALGUNS suplementos que podem ser oferecidos.  MUITO BOM

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Cuppari, L; Avesani, CM; Mendonça, COG; Martini, LA; Monte, JCM. In: Cuppari, L;

Schor, N (editor).

AdultoGuias de medicina ambulatorial e hospitalar: Nutrição clínica no. 2 ed. São Paulo, SP, Manole, 2005, p. 189-220.

Fase dialítica

Segundo recomendações do Kidney Disease Outcome Quality Initiative (DOQI), evidências se acumulam no sentido de que um transplante renal ou o início do tratamento dialítico deve ocorrer quando a taxa de filtração glomerular está ao redor de 10 mL/min principalmente se o paciente apresentar sintomatologia urêmica e/ou deterioração do estado nutricional

A eficiência da diálise pode ser avaliada por meio do cálculo do Kt/V de uréia da sessão de diálise (ver na “Leitura sugerida” o texto: Avaliação nutricional - Quadro 1). Considera-se uma sessão de hemodiálise de boa eficiência quando o Kt/V é igual ou maior que 1,2. Para a CAPD, a diálise é considerada de boa eficiência quando o Kt/V de

uréia semanal é maior que 2,0. Apesar do grande desenvolvimento científico e tecnológico nas terapias de reposição renal, a morbidade e a mortalidade da população em diálise, continuam elevadas.

Entre os vários fatores que afetam adversamente esses pacientes, a desnutrição energético-protéica (DEP) é um dos mais importantes. De fato, a prevalência de DEP na população de pacientes em diálise é bastante elevada variando de 23 a 76% nos pacientes em hemodiálise (HD) e de 18 a 50% nos pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD). Como pode ser observado no Quadro 1 são várias as causas de DEP.

Quadro 1 - Causas de desnutrição energético-protéica e possíveis

intervenções em pacientes em diálise

 

RECOMENDAÇÕES DE PROTEÍNAS E ENERGIA EM DIÁLISE

Proteínas

Estudos mostram que a ingestão de proteínas está diminuída em pacientes em HD, variando em média de 0,94 a 1,0 g/kg/dia, de forma que aproximadamente metade dos pacientes tem ingestão inferior a esses valores. Tomando os poucos estudos que avaliaram diretamente a necessidade protéica de pacientes em hemodiálise, estima-se que cerca de 1,2 g/kg/dia de proteína é necessário para promover balanço nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes clinicamente estáveis em HD (Tabela 1). Pacientes em CAPD tem o fator adicional da maior perda diária de proteínas (Quadro 1), de forma que a prescrição de 1,3 g/kg/dia de proteína diminui a possibilidade de balanço nitrogenado negativo. Em ambos os casos pelo menos 50% das proteínas devem ser de alto valor biológico.

 

Energia

Estudos de balanço metabólico demonstram que pacientes estáveis em diálise, com atividade física leve e com ingestão protéica adequada alcançam balanço nitrogenado neutro quando ingerem ao redor de 35 kcal/kg/dia. Para pacientes com mais de 60 anos uma ingestão de energia de 30 kcal/kg/dia parece ser suficiente. Para pacientes em CAPD, a energia estimada proveniente da glicose absorvida do dialisato (cerca de 60% do total da glicose infundida), deve ser subtraída do total de energia recomendada.

Muitos pacientes, entretanto, não são capazes de ingerir essa oferta de energia em conseqüência dos vários fatores já mencionados como anorexia, doenças intercorrentes, gastroparesia, co-morbidades etc. Para esses pacientes, o aconselhamento dietético intensivo realizado por nutricionistas experientes nessa área deve ser empregado. Se essa estratégia não for efetiva, a utilização de suplementos orais específicos com elevada densidade energética, boa palatabilidade e de custo acessível podem e devem ser empregados (Tabela 2). Se mesmo assim não houver melhora, nutrição enteral ou parenteral intradialítica (para pacientes em HD), ou a utilização intra-peritoneal de aminoácidos para pacientes em CAPD, devem ser consideradas.

Bibliografia

1. National Kidney Foundation/DOQI: Clinical practice guidelines for nutrition in chronic

renal failure. Am J Kidney Dis 2000;35 (suppl 2):S1-103.

2. Mitch WE, Klahr S. Handbbok of nutrition and the kidney. 3a ed. Philadelphia,

Lippincott-Raven, 1998, 384 p.

3. Kopple JD, Massry SG. Nutritional management of renal disease. 2a ed.

Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2003, 682 p.

RESUMO - Consequências da Desnutrição Sobre a Função Renal

Quando estamos em estado de jejum é normal acontecerem alterações metabólicas, entre elas uma serie de adaptações que podem ser divididas em fazes principais: 1° - É direcionada a manter os estoques e produzir glicose para suprir as necessidades do cérebro ( neoglicogênese ) essa fase se caracteriza nos dias iniciais; 2°- vem com o objetivo de conservação de proteína, que ocorre presente após três a quatro semanas em jejum.  Após 72 horas de jejum ocorre grande aumento da concentração renal de ácidos graxos e corpos cetônicos, ocorrendo também uma diminuição acentuada da captação renal de lactato, quanto a captação de glicose, essa não se altera significativamente; as alterações que foram observadas na captação dos corpos cetônicos, ácidos graxos, e lactato são propocionias de acordo com suas concentrações no segmento arterial renal; conseqüentemente os corpos cetônicos são os principais combustíveis utilizado pelo rim no jejum, apesar disso durante o jejum a uma evidencia  a redução da glicose devido a uma diminuição na sua utilização pelos segmentos distais dos néfrons, que ocorre devido a uma diminuição da sua capacidade em metabolizar a glicose e também devido a um estimulo induzido pelo jejum da neoglicogênese apartir do lactato, glutamina e glicerol. Quanto ao oxigênio, no rim o seu consumo varia de acordo com o Fluxo Sanguíneo  Renal ( FSR), pois o aumento desse fluxo causa uma elevação da taxa de Filtração Renal ( TFG) como conseqüente maior oferta de solutos dos aos túbulos renais; pode existir também uma fração de consumo que não depende da TFG, o chamado consumo basal de oxigênio  que se relacionam com os processos de  transporte ativos não associados a reabsorção de sódio, gliconeogênese, síntese de triglicerídeos, entre outros. Vê-se que a glicose é o suprimento de energia para todos os segmentos renais localizados na medula interna via glicólise independente do estado nutricional do individuo, sendo demonstrado que é o substrato preferencial para varias funções de transporte renal. No estado de jejum a captação renal a captação renal de glutamina aumenta de forma acentuada, essa glutamina tem participação importante na formação de nova glicose, percebemos no jejum uma perda acentuada de peso do que a esperada apenas pela restrição calórica, o que ocorre devido a natriurése (ocorre na fase inicial do jejum ). Estudos realizados em ratos mostraram que durante o jejum ocorreram alterações bioquímicas relacionadas a creatinína, a uréia comportou-se de forma similar. Quanto a TFG foi demonstrada uma redução em indivíduos em jejum, sendo prontamente revertida com a realimentação, essa diminuição é interpretada como conseqüente hipovolêmica e/ou hiponatremia causada pelo aumento da excreção de sódio que ocorre no inicio do jejum; esta presente também no jejum uma redução da gliconeogênese hepática fazendo com que o rim aumente de forma substancial a produção de glicose. Podemos ver também que durante o jejum prolongado, com a redução da oferta de glicose e das ofertas de energia, as concentrações de corpos cetônicos aumentaram sua produção em 70 vezes, com a finalidade de suprir partes das reservas calóricas do individuo. Quando o jejum está no inicio percebe-se que a excreção de corpos cetônicos acompanha a excreção de sódio; a partir de terceiro dia de jejum ocorre um aumento da reabsorção tubular de corpos cetônicos, o resultado imediato é uma conservação de nitrogênio, sendo poupados 7 g/dia, junto com isso a recuperação de corpos cetônicos, que resulta em uma economia de 225 kcal/dia. Pode-se encontrar beneficio em relação à recuperação renal de corpos cetônicos, suas altas concentrações favorecem uma redução da utilização de glicose pelo cérebro, onde no jejum o cérebro a utiliza para ser metabolismo, reduzindo as necessidades de gliconeogênese, sendo esse um mecanismo importante de adaptação renal, e também em parte responsável pela habilidade humana em resistir ao jejum prolongado.

Que a Desnutrição é um fator que atinge a maioria dos pacientes já se sabe, mas deve-se entender também que as manifestações clinicas da desnutrição podem evidenciadas no   exame físico inicial, mas as alterações na função renal desse indivíduos podem se apresentar mais tardiamente, estudos mostram que  na desnutrição protéico calórica ocorrem também uma diminuição na concentração plasmática de bicarbonato associado a um ganho de peso inadequado  e redução da carga de ácido renal excretado, podendo ser secundaria a falta de tampões urinários e/ou redução da reabsorção de bicarbonato. Conclui-se que o rim desempenha fundamental importância na serie de adaptações fisiológicas ao organismo durante o jejum, sabendo –se que os relatos da literatura são conflitantes e escassos, e que as gravidades das alterações podem acarretar problemas diretos ao rim, e que se ainda estiverem associados a desnutrição acarretam diminuição da função renal .

Resumo tirado do livro Nutrição e o Rim

Miguel Carlos Riella

Cristina Martins

Capitulo completo disponível no livro.

RIELLA.M.C;MARTINS.C. Nutrição e o Rim,  Rio de Janeiro: Guanababara Koogan, 2009. Cap.5.58-62p

  

O INCRÍVEL MUNDO DOS RINS! rsrsrs

Crescimento e composição corporal em crianças e adolescentes com síndrome nefrótica córtico-dependente

Há alguns meses atrás conhecí uma menina de 15 anos  internada em um Hospital aqui em SSA referencia em problemas renais, onde a mesma apresentava  Síndrome Nefrótica originado de uma bactéria que se alojou no rim causando assim o problema a deixando com uma serie de complicações  ( tromboses,   carências nutricionais)  ocorridos pela doença . Entre os estudos encontrei um artigo muito bom que fala do déficit de estatura e diminuição da massa magra, de crianças com Síndrome  Nefrótica córtico-dependente ( SNCD).

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar crescimento e composição corporal em crianças e adolescentes com Síndrome Nefrótica Córtico-Dependente (SNCD).
MATERIAL E MÉTODOS: Foram incluídos todos os pacientes de 5 a 18 anos, em acompanhamento por pelo menos dois anos, com diagnóstico de SNCD. Foram coletados dados referentes a: tempo de tratamento, idade de início de tratamento, valores consecutivos do colesterol, albuminemia, proteinemia total, dose de uso de corticoide e peso, estatura e idade da primeira consulta. As avaliações antropométricas dobra cutânea triciptal e subescapular, índice de massa corpórea, circunferência muscular do braço, circunferência da cintura e z-escore de estatura/idade foram realizadas durante as consultas de rotina e realizadas somente quando se considerou a criança sem edema clinicamente visível. Estatística não paramétrica com p < 0,05.
RESULTADOS: Foram estudados 18 pacientes, 11 do sexo masculino (61,1%), idade entre 6 e 16 anos (12,22 ± 2,98), tempo médio de tratamento de 6,75 ± 3,75 anos. Os valores iniciais do z-escore foram significativamente maiores do que os finais (-0,69 ± 0,80 e de -2,07 ± 1,61; p = 0,003). A evolução individual do z-escore mostrou que houve diminuição em 14 (-1,37 ± 1,55) e manutenção dos valores em quatro pacientes. Comparando-se vários parâmetros que poderiam ser responsáveis pela diferença de evolução, somente a proteinúria residual foi significativamente diferente. A medida da circunferência muscular do braço foi significativamente menor no grupo com perda de z-escore.
CONCLUSÕES: Foi observado, na maioria dos pacientes, déficit de estatura e diminuição da massa magra, provavelmente associados à gravidade do quadro nefrótico, que necessitou de doses elevadas e prolongadas de corticoide.

Segue o artigo:   http://www.scielo.br/pdf/jbn/v31n4/v31n4a03.pdf

J. Bras. Nefrol. vol.31 no.4 São Paulo out./dez. 2009

Iza de Castro Oliveira^I;

 Vera Maria Santoro Belangero^II

^IDepartamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas, SP, Brasil

^IIDepartamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - Campinas, SP, Brasil

NUTRIÇÃO NO PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Lilian Cuppari

Sérgio A. Draibe

Horácio Ajzen

Os benefícios do manuseio dietético para pacientes portadores de insuficiência renal crônica são reconhecidos há três décadas. A principal manipulação introduzida foi a restrição protéica, cuja finalidade básica é a de diminuir a produção de catabólitos nitrogenados tóxicos causadores da sintomatologia urêmica. Além disso, várias pesquisas têm tentado evidenciar o potencial das dietas hipoprotéicas em reduzirem a velocidade de progressão das doenças renais.

                                       

Atualmente, o acompanhamento nutricional do paciente urêmico não visa somente atingir os objetivos acima, mas adquiriu uma conotação mais ampla, que é a de assegurar o estado nutricional adequado, de atuar em doenças correlatas como o hiperparatiroidismo secundário e de tentar corrigir algumas das alterações metabólicas existentes.

Com o desenvolvimento das técnicas dialíticas criou-se também a necessidade de orientações dietéticas

específicas que sejam capazes de manter ou melhorar o estado nutricional do paciente, além de repor as

perdas de nutrientes causadas por esses procedimentos.



Recomendações Dietéticas para Pacientes Pré-Dialíticos

Nessa fase da insuficiência renal crônica o tratamento nutricional tem 3 objetivos principais: a) manutenção do estado nutricional adequado; b) prevenir ou minimizar a toxicidade urêmica e as alterações metabólicas; e c) retardar a velocidade de progressão da doença renal.

Ainda existe controvérsia sobre em que momento deve ser iniciada e em que nível deve ser a restrição protéica quando se tem por objetivo retardar a progressão da doença renal. Assim sendo a recomendação de 0,8 g/kg de peso ideal/dia de proteínas, que é a quantidade recomendada para indivíduos sadios

“Recommended Dietary Allowances”-RDA), parece ser adequada para manutenção do estado nutricional para pacientes com taxa de filtração glomerular maior que 55 ml/min/1,73 m2. Quando a taxa de filtração glomerular encontra-se abaixo desse valor a dieta deve conter aproximadamente 0,6 g/kg de peso ideal/dia de proteínas totais, sendo que pelo menos 60% devem ser proteínas de alto valor biológico

(Tabela 1). O benefício da redução mais acentuada do aporte protéico (0,3 g/kg/dia) suplementada com aminoácidos essenciais (AAE) ou análogos (0,3 g/kg/dia) sobre a progressão da doença renal ainda não está claro.

Entretanto sabe-se que essa terapia promove diminuição da geração de uréia, redução drástica da ingestão de fósforo e possivelmente a normalização da concentração plasmática e intracelular de aminoácidos. Quando a taxa de filtração glomerular cai para valores inferiores a 5 ml/min/1,73 m2, dificilmente o tratamento dietético consegue manter o paciente livre de sintomas urêmicos e em bom estado nutricional.

Nesta fase geralmente se indica um método dialítico ou o transplante renal.

A ingestão calórica constitui um dos fatores importantes para assegurar um balanço nitrogenado neutro, e portanto, manutenção do estado nutricional. Para tanto recomenda-se uma ingestão calórica de 35 kcal/kg de peso ideal/dia. Aproximadamente 55 a 60% das calorias devem ser sob forma de carboidratos e 30 a 35% sob forma de gorduras, preferencialmente poliinsaturadas.

A restrição de sódio é geralmente necessária devido a presença de hipertensão arterial associada, sendo recomendado 1 a 3 g/dia que corresponde 2 a 7 g de sal/dia. Não há necessidade de restrição hídrica, pois a função renal existente ainda é capaz de adaptar o balanço corporal.

Em relação ao potássio, a restrição é obrigatória somente para aqueles pacientes que apresentam hipercalemia. Entretanto recomenda-se evitar a ingestão excessiva de alimentos ricos em potássio (Tabela 2). O processo de cozimento dos alimentos (frutas e hortaliças) promove perda significativa de potássio para a água, que deve, em seguida ser desprezada.

A hiperfosfatemia não é muito freqüente em nosso meio já que a restrição protéica leva a uma diminuição importante no conteúdo de fósforo na dieta; assim, raramente há necessidade de utilização de “quelantes”.

Nutrientes como cálcio, ferro e vitaminas do complexo B geralmente necessitam ser suplementados para atingirem os requerimentos. A Tabela 3 resume as recomendações para pacientes pré-dialíticos.

O sucesso do tratamento depende da aderência do paciente à dieta prescrita; portanto, a avaliação da ingestão é fundamental no acompanhamento nutricional. Para a maioria dos nutrientes incluindo calorias, isso só pode ser feito através de métodos de inquérito alimentar. Entretanto essas técnicas apresentam um potencial razoável de imprecisão. A quantidade de proteínas ingeridas, pode ser estimada através do cálculo da taxa de catabolismo protéico ou PCR (“Protein Catabolic Rate”). Esse método se baseia no fato de que existe uma correlação entre a ingestão de proteínas e a quantidade de uréia gerada pelo organismo.

Assim em pacientes estáveis, ou seja, em balanço nitrogenado neutro, a quantidade de proteína catabolizada e excretada principalmente sob forma de nitrogênio uréico deve refletir a ingestão protéica.

O PCR pode ser calculado

através da equação:

PCR (g proteínas/dia) = 9,35G + 11,04

onde G é a geração de uréia em mg de nitrogênio/min:

NuU - nitrogênio uréico urinário em mg/ml

Vu - volume urinário em ml

T - Tempo de coleta de urina em minutos (geralmente 1440 min)

Se o paciente recebeu orientação de uma dieta com 0,6/kg/dia de proteínas, o PCR calculado deverá ser em torno desse valor. PCR elevado sugere ou uma ingestão protéica alta ou a presença de estado hipercatabólico.

Por outro lado, valores baixos sugerem geralmente baixa ingestão protéica. Esse método tem se mostrado útil como forma de avaliar a aderência dos pacientes à restrição protéica proposta.

Tabela 1. Alimentos Ricos em Proteínas Alimento Quantidade Medida caseira Proteínas(g)

Leite de vaca 200 1 copo (médio) 7,0

Ovo de galinha (cozido) 50 1 unidade (média) 6,4

Carne de vaca (bife frito) 100 1 unidade (média) 23

Carne de frango (cozida) 100 1 peito (pequeno)22

Peixe (filé frito) 100 1 filé (médio) 19

Queijo 30 1 fatia (média) 8,8

B) Baixo Valor Biológico (BVB) Alimento Quantidade Medida Caseira Potássio

Feijão (cozido) 120 8 colheres (sopa) 9,4

Ervilha (cozida) 100 5 colheres (sopa) 6,7

Lentilha (cozida) 120 8 colheres (sopa) 6,0

Grão de Bico (cozido) 120 5 colheres (sopa) 7,3

Adaptado de G. Franco e U.S. Department of Agriculture.

Tabela 2. Alimentos Ricos em Potássio Alimento Quantidade Medida Caseira Potássio (g) (mEq
Melão 170 1 fatia média 13	Laranja 150 1 unidade média 7
Mamão 100 1 fatia média 5,1	Maracujá 100 1 unidade grande 9,2
Abacate 150 1 unidade média 18,8	Banana nanica 60 1 unidade média 5,1
Banana prata 60 1 unidade média 5,7	Uva 130 1 cacho médio 6,3
Tangerina 150 1 unidade média 6,0	Cenoura (crua) 90 1 unidade média 8,6
Tomate 90 1 unidade média 4,8	Acelga (crua) 70 1 pires de chá 6,8
Escarola (crua) 70 1 prato de sobremesa 6,0	Couve manteiga (crua) 70 1 prato de sobremesa 6,6
Feijão (cozido) 100 1 concha média 10,6	Batata (frita) 65 1 escumadeira 14,2
Ameixa seca 25 5 unidades 4,8	Figo seco 30 3 unidades 5,5
Chocolate 100 1 tablete 10	Amendoim 80 1/2 xícara de chá 14

Outros vegetais como beterraba, espinafre e couve-flor também possuem alto teor de potássio, porém, quando cozidos perdem grande parte desse íon na água de cocção.

Recomendações Dietéticas para Pacientes em Hemodiálise

Tem sido documentada uma alta prevalência de desnutrição protéico-calórica em pacientes mantidos em

hemodiálise. Essa situação pode contribuir para as elevadas taxas de morbidade e mortalidade observadas

nesses pacientes. As causas que levam a desnutrição estão relacionadas principalmente à anorexia levando a uma baixa ingestão alimentar, perda de nutrientes durante a diálise, doenças intercorrentes e alterações no metabolismo protéico e energético. Sendo assim, o aporte protéico e calórico deve ser elevado. Recomenda-se uma ingestão protéica entre 1,2 a 1,4 g/kg/dia para manutenção do balanço nitrogenado neutro. Para que isso ocorra, entretanto, a quantidade calórica da dieta deve ser no mínimo de 35 kcal/kg peso ideal/dia.

Aproximadamente 55% das calorias devem ser provenientes de carboidratos (preferencialmente complexos) e 30% de lipídeos (poliinsaturados).

A restrição de sódio é freqüentemente indicada e deve ser em torno de 1 mEq/kg/dia, levando-se em

consideração a pressão arterial e o ganho ponderal interdialítico. A prescrição de líquidos é feita baseada no volume urinário residual de 24 h acrescido de aproximadamente 300 a 500 ml. Isso deve ser reavaliado

periodicamente pois é freqüente ocorrer diminuição da diurese após o início do tratamento dialítico.

Em relação ao potássio recomenda-se para pacientes com hiperpotassemia (> 5,5 mEq/l) um aporte dietético inferior a 1 mEq/kg/dia. Deve-se levar em consideração fatores que interferem com nível plasmático de potássio como função renal residual, acidose, medicamentos, eficácia da diálise, obstipação intestinal e o uso desse eletrólito nas soluções dialíticas.

O hiperparatiroidismo secundário ocorre em praticamente toda população dialisada. Apesar da doença ser

multifatorial, é clara a participação das ingestões de fósforo e cálcio em sua fisiopatologia. Assim recomenda se que a ingestão de fósforo seja menor que 1 g/dia, porém muitas vezes o controle dos níveis plasmáticos só é conseguido com o uso concomitante de “quelantes” (CaCO3 e Al(OH)3; dar preferência ao CaCO3). A necessidade de cálcio é em torno de 1 a 2 g/dia, quantidade essa que só é atingida através de suplementação.

A necessidade de ferro freqüentemente é alcançada através da dieta. Alguns pacientes, entretanto, necessitam suplementação, como é o caso daqueles que recebem eritropoetina recombinante humana. Já pacientes politransfundidos não necessitam ser suplementados.

Tem sido relatada a presença de disgeusia em pacientes em hemodiálise, e a deficiência de zinco pode ser

responsável pelo aparecimento desse sintoma. No entanto a necessidade desse micronutriente não está bem estabelecida para esses pacientes.

As vitaminas do complexo B devem ser sempre suplementadas para compensar as perdas durante o procedimento dialítico. As vitaminas A, E e K não necessitam suplementação. O uso de vitamina D3 está sempre indicado como forma de tratamento da doença óssea, devendo ser feito cautelosamente, pelo risco de promover elevação de cálcio e fósforo plasmáticos.   As recomendações dietéticas para pacientes hemodialisados estão apresentadas na Tabela 4.

A ingestão protéica também pode ser estimada em pacientes em hemodiálise através do cálculo da taxa de

catabolismo protéico ou PCR (“Protein Catabolic Rate”) utilizando-se a mesma equação referida no tratamento pré-diálitico. Apenas o cálculo da geração de nitrogênio uréico (G) é diferente pois leva em consideração o período interdialítico e é calculado da seguinte forma:

onde:

NuU = nitrogênio uréico no volume urinário do período interdialítico (mg/l)

Variação do Pool = (SUNf -SUNi) x 0,6 Pi + (Pf - Pi) x SUNf

SUN - nitrogênio uréico sérico (mg/l)

i se refere ao momento pós-hemodiálise e f ao momento pré-hemodiálise seguinte.

P - peso em kg

0,6 P - volume de água em L

Em seguida calcula-se o PCR utilizando-se a equação:

PCR (g/proteína/dia) = 9,35 G + 11,04

Como a dieta do paciente em hemodiálise deve conter entre 1,2 a 1,4 g de proteínas/kg/dia, para estar adequado o PCR calculado deve estar próximo desses valores. Se estiver acima pode significar ingestão protéica elevada ou hipercatabolismo. Se pelo contrário estiver abaixo geralmente significa baixa ingestão protéica.

Tabela 3. Recomendações Dietéticas para Pacientes Pré-Dialíticos.
Proteínas TFG _³ 55 ml/min/1,73m2 0,8 g/kg peso ideal/dia (60% AVB) TFG < 55 ml/min/1,73m2 0,6 g/kg peso ideal/dia (60% AVB) ou considerar: 0,3 g/kg/dia de proteínas gerais e 0,3 g/kg/dia de AAE ou análogos
Calorias 35 kcal/kg peso ideal/dia
Carboidratos 55% do VCT preferencialmente com carboidratos complexos
Gorduras 30 a 35% do VCT poliinsaturados/saturados 1:1
Água sem restrição
MINERAIS
sódio individualizado (geralmente 1 a 3g/dia)	potássio individualizado (geralmente 1 a 3g/dia)
cálcio 1 a 2 g/dia (suplementação individualizada)	fósforo não mais que 900 mg/dia
ferro e zinco alcançar as recomendações (RDA)	Fe — 10 mg/dia — homens 15 mg/dia — mulheres
VITAMINAS ( SUPLEMENTAÇÃO )
tiamina 1,5 mg/dia	riboflavina 1,8 mg/dia
niacina 20 mg/dia	ácido pantotênico 5 mg/dia
piridoxina 5 mg/dia	B12 3 mg/dia
ácido fólico 1mg/dia	vitamina C 60 mg/dia
vitaminas A, E, K não suplementar	vitamina D3 individualizado

Recomendações Dietéticas para Pacientes em Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)

A técnica de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) apesar da vantagem de promover maior estabilidade metabólica ao paciente, apresenta, sob o ponto de vista nutricional, algumas desvantagens relacionadas principalmente à perda de proteínas e aminoácidos no dialisato e à absorção contínua de glicose.

A perda protéica pode variar de 5 a 15 g/dia e pode aumentar de 50 a 100% durante um episódio de peritonite, permanecendo elevada durante semanas, mesmo após a cura do processo. O impacto desta perda sobre o estado nutricional, com conseqüente redução das proteínas plasmáticas, será proporcional à quantidade perdida, à velocidade de ressíntese e ao aporte alimentar que o paciente recebe. A ingestão protéica deve ser elevada em torrno de 1,2 a 1,4 g/kg/dia e deve aumentar nos episódios de peritonite 1,4 a 1,6 g/kg/dia. Pelo menos 50% dessas proteínas devem ser de alto valor biológico.

Se por um lado a absorção contínua de glicose é responsável por alguns efeitos adversos como hiperglicemia, hipertrigliceridemia e obesidade, por outro, ela pode ser uma importante fonte energética para aqueles que têm baixa ingestão alimentar. Aproximadamente 60% da glicose do dialisato é absorvida e isso pode representar cerca de 15 a 20% da necessidade calórica. Existe uma forte correlação entre a quantidade de glicose infundida por dia e a quantidade absorvida que pode ser calculada pela fórmula:

Glicose absorvida = 11,3 x concentração glicose (g/dl) - 10,9

O resultado, multiplicado por 3,7 corresponde ao total calórico absorvido. Isso representa um aporte

energético de 300 a 400 kcal/dia, quando utilizado o esquema habitual de 4 trocas (3 bolsas a 1,5 g% e 1 bolsa a 4,25 g% de glicose).

Recomenda-se uma ingestão calórica de 35 kcal/kg peso ideal/dia já incluídas as calorias provenientes da glicose absorvida. Os carboidratos devem representar 35 a 40% do total calórico oral, preferencialmente composto por polissacarídeos complexos. As gorduras devem completar o restante das calorias não protéicas, com uma relação poliinsaturada/saturada de 1,5:1,0. As recomendações dos demais nutrientes assemelham-se em muito àquelas para pacientes em hemodiálise e estão resumidas na Tabela 4.

A ingestão protéica de pacientes em CAPD também pode ser estimada basicamente somando-se todas as

perdas de nitrogênio. O cálculo é feito da seguinte forma:

PCR (g de proteínas/dia) = (NuU+ DuN + 1,39 + 0,51) + (0,031xP) x 6,25

onde

NuU = nitrogênio uréico em urina de 24 h em g/dia

DuN = nitrogênio uréico do dialisato em g/dia, calculado como a concentração de nitrogênio uréico do

dialisato multiplicado pelo volume de dialisato drenado em 24 hs.

1,39 - estimativa do nitrogênio protéico perdido no dialisato em 24 hs (g/dia)

0,51 - estimativa do nitrogênio dos aminoácidos perdidos no dialisato 24 h (g/dia)

0,031 - estimativa da perda de nitrogênio não uréico (g/dia) (creatinina, ácido úrico, fezes) em pacientes com IRC

P - peso em kg

Tabela 4. Recomendações Dietéticas para Pacientes Renais Crônicos em Hemodiálise (HD) e CAPD HD CAPD
Calorias 35 kcal/kg/dia 35 kcal/kg/dia
Proteínas 1,2 a 1,4 g/kg/dia - 1,2 a 1,4 g/kg/dia - 1,4 a 1,6 g/kg/dia
Carboidratos (% das calorias) 55% 35% a 40%
Gorduras (% das calorias) o restante das calorias não-protéicas (poliinsaturadas)
Fibras 20 - 25 g 20 a 25 g
MINERAIS
Sódio 1 mEq/kg/dia depende da pressão (individualizado) arterial e do balanço hídrico média 2 a 3 g	Potássio 1 mEq/kg/dia 2 a 3 g/dia (individualizado)
Cálcio 1 a 1,5 g/dia 1 a 1,5 g/dia	Fósforo < 1 g/dia 0,7 a 1,2 g/dia
Ferro 10 mg homens, 15 mg mulheres	Zinco 15 mg/dia 15 mg/dia
Água 500 ml + volume residual freqüentemente sem restrição
VITAMINAS ( SUPLEMENTAÇÃO )
Tiamina 1,5 a 2 mg/dia	Riboflavina 1,8 mg/dia
Ac. Pantotênico 5 mg/dia	Niacina 20 mg
Piridoxina 10 mg	Vitamina B12 3 μg
Ácido Fólico 1 mg	Vitaminas A, E, K não há necessidade de suplementação
Vitamina D3 individualizada individualizada (0,25 a 0,5 μg)