Proteínas na Dieta

Olá amigos, essa semana encontrei uma dificuldade enorme em encontrar artigos, matéria, etc, disponíveis que tratem diretamente sobre dietas hiperproteicas como fator de risco para progressão da doença renal, em estudos recente encontrei uma matéria disponível no site NuriTotal ( disponível nessa postagem  ). Que mostra que não há estudos que mostrem essa relação,  Porem um artigo disponível aqui mesmo no blog, sobre o papel da Dieta Como Fator de Risco Para Nefropatia Diabética, mostra que a alta ingestão de proteínas determinava uma vasodilatação em glomérulos com conseqüente aumento da pressão hidrostática capilar e aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) ). Estas alterações hemodinâmicas renais ocorreriam após cada refeição que contivesse proteínas e manteriam um estado de vasodilatação renal crônica que favoreceria o desenvolvimento de lesões glomerulares em pacientes que já apresentassem algum grau de lesão rena. Os dois estudos estão a disposição para leitura, vocês irão gostar,  porem um é do 2005 e  o outro de 2006 caso tenham algum estudo mais recente ou tão interessante quanto gostaria muito que mi  mandassem . Façam parte dessa pesquisa comigo, caso tenham algum artigo, indicação de algum livro mandem para mim, vamos aprender juntos: nutrinefro@bol.com.br.

Autor (a):       Camila Garcia Marques

Data:             14/09/2006 12:51:32

O consumo excessivo de proteína na dieta pode causar insuficiência renal em indivíduos saudáveis?

O impacto do consumo excessivo de proteína alimentar na doença renal tem sido estudado há muitos anos, mas ainda não há evidências suficientes que comprovem que a alta ingestão de proteína possa causar danos renais em indivíduos saudáveis, e que, portanto, possuem um funcionamento normal dos rins.

Um indivíduo adulto com peso normal deve ingerir 0,8 g de proteína por kg de peso corpóreo ao dia, ou 10 a 35% do valor calórico total da dieta sob a forma de proteína. Diversos estudos já mostraram que a alimentação do brasileiro tem proporção de proteínas mais alta do que o recomendado.

Algumas explicações para a possível relação entre alta ingestão de proteína e dano renal são de que, como os rins eliminam os produtos do metabolismo da proteína (como uréia, amônia, dentre outros resíduos nitrogenados), seu consumo elevado pode aumentar a taxa de filtração glomerular, causando aumento da pressão dentro dos glomérulos. Isso pode fazer com que a função renal seja prejudicada progressivamente. Além disso, também pode haver sobrecarga do fígado, por ser o órgão responsável pela metabolização de aminoácidos.

Apesar disso, alguns autores acreditam que essas alterações ocorridas na função renal devidas ao elevado consumo de proteína são adaptações fisiológicas normais do organismo humano, certamente que dentro de um limite da capacidade renal. Um bom exemplo é o que acontece com as gestantes, que precisam aumentar sua ingestão calórica total, com conseqüente aumento da proteína alimentar, e como conseqüência aumentam em 65% a taxa de filtração glomerular. Nem por isso elas estão em risco para desenvolverem doença renal.

Mas é importante lembrar que, mesmo não havendo comprovações científicas de danos renais com a ingestão elevada de proteína, podem ocorrer outros problemas. Por exemplo, quando há excesso de proteína na circulação sangüínea, esse nutriente será degradado e depois armazenado na forma de gordura, contribuindo para o desenvolvimento da aterosclerose e doenças cardíacas. Além disso, uma alimentação com altas concentrações de proteínas limita a ingestão de outros nutrientes essenciais, necessários para o organismo humano suprir a quantidade energética diária, pois, na maioria das vezes, a dieta deixa de ter variedade de alimentos. Outro agravante é que o consumo em excesso de proteína causa amento da excreção de cálcio e, portanto, diminui a utilização desse mineral.

Portanto, estudos em longo prazo precisam ser realizados para verificar essa relação, mas, até o momento, não é necessária a restrição na ingestão de proteína em indivíduos saudáveis. Já para indivíduos que têm a função renal debilitada, uma dieta restrita no consumo de proteína pode ser benéfica.

Pergunta enviada pelo leitor: Marco Antonio Olavo Pereira.

Bibliografia (s)

Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC. The impact of protein intake on renal function decline in women with normal renal function or mild renal insufficiency. Ann Intern Med. 2003;138(6):460-7. Disponível em: http://www.annals.org/cgi/reprint/138/6/460.pdf. Acessado em 13/09/06.

Martin WF, Armstrong LE, Rodriguez NR. Dietary protein intake and renal function.
Nutr Metab (Lond). 2005 Sep 20;2:25. Disponível em: http://www.nutritionandmetabolism.com/content/2/1/25. Acessado em 13/09/06.

St Jeor ST, Howard BV, Prewitt TE, Bovee V, Bazzarre T, Eckel RH; Nutrition
Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the
American Heart Association. Dietary protein and weight reduction: a statement for healthcare professionals from the Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart Association. Circulation. 2001;104(15):1869-74. Disponível em: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/104/15/1869. Acessado em 13/09/06.

The National Academies Press. The Role of Protein and Amino Acids in Sustaining and Enhancing Performance. Institute of Medicine (IOM). 1999. Disponível em: http://darwin.nap.edu/books/0309063469/html/137.html. Acessado em 13/09/06.

Petzke KJ, Elsner A, Proll J, Thielecke F, Metges CC. Long-term high protein intake does not increase oxidative stress in rats. J Nutr. 2000;130(12):2889-96. Disponível em: http://jn.nutrition.org/cgi/content/full/130/12/2889. Acessado em 13/09/06.

Millward DJ. Optimal intakes of protein in the human diet. Proc Nutr Soc. 1999;58(2):403-13.

Itoh R, Nishiyama N, Suyama Y. Dietary protein intake and urinary excretion of calcium: a cross-sectional study in a healthy Japanese population. Am J Clin Nutr. 1998;67(3):438-44. Disponível em: http://www.ajcn.org/cgi/reprint/67/3/438. Acessado em 13/09/06.

Araújo ACM, Soares YNG. Pattern of utilization of protein supplements in academies in Belém, Pará. Rev. Nutr. 1999;12(1):81-89. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-52731999000100007. Acessado em 13/09/06.

Slywitch E. Proteínas. In: Slywitch, E. Alimentação sem carne. São Paulo: Palavra Impressa, 2006.

Amorim MMA, Junqueira RG, Jokl L. Adequação nutricional do almoço self-service de uma empresa de Santa Luzia, MG. Rev Nutr Campinas. 2005;18(1):145-56.

Savio KEO, Costa THM, Miazaki E, Schmitz BAS. Avaliação do almoço servido a participantes do programa de alimentação do trabalhador. Saude Publica. 2005;39(2):148-55.

Pesquisa de orçamentos familiares: 2002 – 2003. Análise da disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil. IBGE; Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: 'http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2002analise/pof2002analise.pdf. Acessado em 14/09/06.

Pesquisa de orçamentos familiares: 2002 – 2003. Aquisição alimentar domiciliar per capita. Brasil e grandes regiões. IBGE; Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2002aquisicao/pof2002aquisicao.pdf. Acessado em 14/09/06.

The National Academy Press. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients) (2005). Disponível em: 'http://www.nap.edu/books/0309085373/html/1324.html. Acessado em: 14/09/06. 

DICAS IMPORTANTES PARA A NUTRIÇÃO DE PACIENTES EM IRC

1. Devido ao maior intervalo de hemodiálise durante os fins de semana , é importante que como primeira medida, REDUZA especialmente os alimentos ricos em potássio.

2. Sendo o potássio um sal facilmente solúvel em água, poderá eliminá-lo de grande parte dos alimentos (aproximadamente 60%), utilizando as seguintes dicas:

LEGUMES

·  Descasque, pique e deixe de molho por algumas horas renovando a água de vez em quando;

·  Despreze a água;

·  Cozinhe em água em abundância;

·  Despreze a água de cozimento

FRUTAS

A fruta cozida contém aproximadamente metade do potássio existente na fruta fresca (dado que a outra metade se encontra dissolvida na água do cozimento). ATENÇÃO! Você NUNCA deverá beber este líquido porque é muito rico em potássio.

O ato de deixar de molho os legumes e frutas têm o inconveniente de perder grande parte das vitaminas solúveis em água. Daí que o Insuficiente Renal Crônico em hemodiálise necessite de complexos vitamínicos adicionais.

SÓDIO

O sódio é um componente do sal de mesa. Na insuficiência renal, os rins não conseguem eliminá-lo de modo a manter o equilíbrio no organismo, pelo que se acumula originando a retenção de água. Por isso é responsável pelo aumento de peso, inchaço (edemas) das pernas, do rosto, dos olhos etc. e pelas elevações da pressão arterial. Toda esta sobrecarga pode levar a uma falência cardíaca, podendo até mesmo provocar insuficiência cardíaca ou edema do pulmão.

Essas complicações interferem no bem-estar do doente em diálise, tornando a sessão mais penosa pela necessidade de eliminar os líquidos em excesso.

O nefrologista e o nutricionista poderão orientá-lo sobre esse assunto. Eles o orientarão se a sua dieta deve ser pobre em sal (o que acontece com a maioria dos hemodialisados) o que inclui a proibição do uso do sal de mesa ou alimentos salgados: dieta com sal normal ou ainda

rigorosamente sem sal. Neste caso, devem ser também eliminados os alimentos que, por origem e natureza, contenham sódio.

DICAS ÚTEIS e IMPORTANTES

1. Os alimentos que foram deixados de molho podem perder parte do seu sabor, que poderá

ser restituído pela utilização de ervas e condimentos, mas NUNCA o sal de mesa, nem os

concentrados de carne, galinha e peixe, que também são ricos em sódio ;

2. Os vegetais em conserva também contêm sódio;

3. Não coloque o saleiro à mesa;

4. Deve-se ter um cuidado especial com os chamados “sais dietéticos” , cujo componente

principal pode ser o potássio;

5. Observe o teor de sódio/sal nos rótulos dos alimentos, na hora da compra e faça escolhas

saudáveis;

6. Algumas pessoas não acreditam que seja possível obter pratos saborosos sem a ajuda do

sal. É um engano. Infelizmente uma grande parte das ervas aromáticas é desconhecida de muita gente, apesar de servirem para enriquecer extraordinariamente os nossos pratos. Existem muitas à venda no mercado, bastando escolhê-las ao seu gosto. Devido ao seu sabor intenso, será conveniente começar a utilizá-las em pequenas quantidades, adicionando-as já no fim do cozimento para evitar perda do sabor.

·  Ervas aromáticas: salsa, louro, coentro, hortelã etc;

·  Legumes aromáticos: cebola, cebolinha, alho etc;

·  Especiarias: pimenta, pimentão, vinagre, anis, açafrão etc.

·  Cálcio e Fósforo

O cálcio e fósforo são dois minerais que, juntos, ajudam a manter os ossos e dentes saudáveis.

Os rins têm importante papel na manutenção das quantidades adequadas de fósforo e cálcio no organismo. No paciente com insuficiência renal, como os rins não funcionam adequadamente, o equilíbrio entre esses dois minerais está prejudicado. Assim, a eliminação de fósforo pela urina diminui, acumulando-o no sangue.

Uma diálise adequada, ajuda a retirar uma parte do fósforo acumulado no sangue. Altos níveis de fósforo no sangue facilitam a retirada de cálcio dos ossos. Esta situação de desequilíbrio dos sais minerais pode levar à doença óssea, que provoca dores, enfraquecimento e quebra dos ossos. Outros sintomas são: coceiras em todo o corpo e calcificação (endurecimento) dos tecidos moles, como vasos sanguíneos, coração e pulmões, devido ao acumulado de cálcio e do fósforo nestes locais. Dado que o fósforo existe em quase todos os alimentos e não é eliminado em contato com a

água (como o potássio ), os médicos descobriram uma classe de medicamentos para impedir a sua acumulação, o uso de quelantes de fósforo. Administrando Renagel (Sevelamer) ou carbonato de cálcio ou acetato de cálcio ou alumínio (indicado apenas por períodos curtos, em casos excepcionais, pois é um metal pesado e deposita-se nos ossos) junto com as refeições, estes se ligam ao fósforo ainda no aparelho digestivo e que, assim,será eliminado nas fezes.

1- Principais alimentos ricos em fósforo

·  Carnes em geral: boi, frango, peixe e porco;

·  Leite e derivados de leite: queijo, iogurte, requeijão, ricota e doces à base de leite, como

sorvete, doce de leite, chocolate;

·  Ovos: gema;

·  Feijão e outros “feijões”: como a lentilha, grão de bico e soja.

Além de ricos em fósforo, esses alimentos são as principais fontes de proteínas na alimentação, e todo paciente em diálise precisa comer quantidades adequadas de proteínas.

2- Alimentos ricos em fósforo que não devem ser consumidos:

Existem também outros alimentos ricos em fósforo que não são necessários na sua alimentação diária:

Outras carnes: sardinha, miúdos de frango, fígado de vaca, lingüiça, salsicha, presunto;

Amendoim e preparações à base de amendoim, castanha de caju, nozes ou avelã;

Bebidas: cerveja e refrigerantes à base de cola (Coca-Cola, Pepsi), chocolates.

3- Como reduzir o fósforo elevado no sangue?

Uma alimentação com pouco fósforo, adequando-se a quantidade, e/ou uso de um quelante de

fósforo pode ajudar. Os quelantes de fósforo mais usados atualmente são Renagel, Acetato de Cálcio ou Carbonato de Cálcio.

Os quelantes devem ser tomados durante as refeições e lanches que contenham alimentos com grande quantidade de fósforo, conforme orientação do médico ou nutricionista.

O QUE É UM QUELANTE?

O quelante é um medicamento que tem a função de evitar que o fósforo do alimento vá para o

sangue. Ele gruda no fósforo presente no alimento, sendo eliminado através das fezes.

A quantidade e o tipo de quelante que deverá ser tomado vai depender da orientação do médico ou nutricionista.

Não esqueça de tomar o quelante caso você coma algum tipo de lanche, fora das refeições

habituais, que contenha leite, queijo, carne, frios ou preparações à base destes alimentos, como por exemplo, pudins, coxinha de frango, pastel de queijo ou carne, pizza etc.

Quelante pode e deve ser tomado durante a diálise caso você coma alimentos com fósforo.

Tenha sempre uma quantidade de seu quelante em seu bolso ou bolsa, pois você pode querer comer algum alimento rico em fósforo fora de seu horário habitual e precisa tomar seu Quelante imediatamente.

Lembre-se ALIMENTO RICO EM FÓSFORO + QUELANTE = SAÚDE !!

GRUPO DAS CARNES, AVES, PEIXES, OVOS, FEIJÃO E NOZES

Carnes, aves e peixe fornecem proteínas, vitaminas do complexo B, ferro e zinco. Ovos, feijão e nozes fornecem proteínas e algumas vitaminas e minerais, como o fósforo.

Atenção para a Saúde!

·  Escolher carne magra e prepará-la com pouca gordura;

·  Retirar toda gordura aparente;

·  Grelhar, assar ou cozinhar, em vez de fritar;

·  Por serem ricos em fósforo você precisa consumir apenas sua recomendação diária e

fazer uso do quelante de fósforo;

·  Consumir gemas de ovos com moderação, pois são fonte de colesterol e de fósforo;

·  Consumir com moderação nozes e sementes, pois são ricas em gordura, fósforo e

potássio;

GORDURAS, ÓLEOS E DOCES

Consumir esporadicamente.

Atenção para a Saúde!

·  Atenção ao consumo biscoitos recheados, eles são ricos em gordura, açúcar e sal.

·  Controlar o consumo de batatas fritas e biscoitos tipo "cheetos", pois são ricos em gordura e sal.

·  Verificar os rótulos dos produtos prontos. Atenção à quantidade de calorias, açúcar, gorduras totais, gordura saturada, colesterol e sal.

·  Reduzir a quantidade de gordura das receitas.

CONSELHOS DIETÉTICOS PRÁTICOS PARA A HEMODIÁLISE

Se você observar atentamente este conjunto de regras básicas e utilizar corretamente as tabelas, verificará que pode variar bastante a sua dieta, apesar das restrições impostas pela sua situação e pela sua diálise, sempre sob o controle do médico nefrologista ou da nutricionista.

Daremos ainda alguns conselhos práticos para a sua “ dieta individual ”, os quais permitirão um controle adequado de substâncias tão importantes como o sódio, o potássio, o fósforo e as proteínas.

CONSELHOS PARA QUANDO COMER FORA DE CASA

Uma dieta, mais ou menos severa, não deve impedir a sua vida social, nem a ida a restaurantes.

Pode fazê-la, desde que:

1. Peça que não seja adicionado sal aos pratos;

2. Escolha os grelhados;

3. Controle as quantidades;

4. Evite pratos ricos em proteínas, sódio ou potássio.

PEIXE, CARNE OU MARISCO

·  Quase todos podem ser grelhados;

·  Os pratos que incluírem tomate ou cogumelos não deverão conter batatas (rica em

potássio), que deverão ser substituídas por arroz ou massa;

·  Os ingredientes dos molhos devem ser examinados atentamente.

Batatas

·  Cozidas ou em purê.

Vegetais

·  Escolha os que são menos ricos em potássio, ou tente reduzir a quantidade se não for

possível evitá-los;

·  Os condimentos (vinagre, limão etc) podem ser usados livremente.

Sobremesas

·  Escolha frutas menos ricas em potássio ou compota de fruta;

·  Pode também recorrer a bolos secos (biscoitos etc);

·  Procure também evitar os doces à base de ovo ou que contenham fruta seca ou

chocolate. Poderá ingeri-los apenas se a refeição tiver sido pobre em potássio.

Bebidas

·  Reduza a dose diária;

·  Beba menos no dia anterior;

·  Escolher bebidas “mini”, tomando-a em pequenos goles para durar mais.

GRUPO DOS PÃES, CEREAIS, ARROZ E MASSAS

Esse grupo de alimentos fornece carboidratos complexos, que são importantes fonte de energia.

Os alimentos desse grupo também são importante fonte de vitaminas, minerais e fibras.

Atenção para a Saúde!

·  Para obter fibras: escolha alimentos feitos de grãos integrais, tais como pão e cereais

integrais.

·  Escolher com maior frequência alimentos feitos com pouco açúcar ou gordura, tais

como pães, arroz e massas. Os diabéticos não podem utilizar alimentos com açúcar

·  Atenção à quantidade de gordura e açúcar adicionado, tais como recheios, temperos

ou molhos.

·  Alimentos prontos como biscoitos, bolos, croissants, fazem parte desse grupo, mas

são riquíssimos em gordura, sal e açúcar. Utilize-os com moderação.

·  Freqüentemente, os alimentos integrais são ricos em fósforo – utilizar seu quelante.

GRUPO DOS VEGETAIS

Esse grupo de alimentos fornece vitaminas como vitaminas A, C, ácido fólico e minerais como potássio, ferro e magnésio. São naturalmente pobres em gordura e alguns tipos são fontes importantes de fibras.

Atenção para a Saúde!

·  Diferentes tipos de vegetais fornecem diferentes nutrientes – é importante oferecer uma dieta variada nos mais diversos vegetais.

·  Por alguns vegetais serem ricos em água e potássio recomendamos o consumo controlado.

·  Utilize as dicas já descritas para diminuir a quantidade de potássio dos vegetais.

·  Vegetais ricos em potássio: couve-flor, espinafre, cogumelo.

·  Adicionar o mínimo possível de gordura à verduras durante o preparo. Cuidado com a adição de cremes, molho e maionese, pois contam como fonte de gordura e fósforo.

GRUPO DAS FRUTAS

Esse grupo de alimentos fornece vitaminas como vitaminas A e C, minerais como ferro, potássio e magnésio e fibras. São naturalmente pobres em gordura e sódio.

Atenção para a Saúde!

·  Optar por frutas frescas. Frutas em lata contêm muito açúcar, sódio e potássio como conservante.

·  Consumir frutas inteiras freqüentemente – são mais ricas em fibras, quando comparadas com os sucos.

Por algumas frutas serem ricas em água e potássio recomendamos o consumo controlado.

·  Utilize as dicas já descritas para diminuir a quantidade de potássio das frutas.

·  Frutas ricas em potássio: água de coco, banana, damasco, frutos secos (figos, passas, ameixas, cerejas e etc.).

·  Escolha frutas com baixo teor de água.

·  Não coma carambola – é tóxica para o hemodialisado

Fonte : Associação dos Renais Crônicos e Transplantados do Pará (ARCT-PA)

Altas doses de vitaminas do complexo B são prejudiciais na nefropatia diabética

Pesquisadores canadenses publicaram no Journal of the American Medical Association (JAMA) um estudo que alerta sobre os riscos da suplementação de vitaminas do complexo B (ácido fólico, vitamina B6 e B12) em pacientes com nefropatia diabética. Os autores concluíram que altas doses dessas vitaminas, em comparação com placebo, resultaram em piora da função renal e aumento do risco de doenças vasculares.


Trata-se de um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo. Na pesquisa foram avaliados 238 indivíduos com nefropatia diabética (diabéticos tipo 1 ou 2), divididos em dois grupos: suplementação de vitaminas do complexo B (ácido fólico [2,5 mg/d], vitamina B6 [25 mg/d], vitamina B12 [1 mg/d]) e grupo placebo (controle). Os participantes foram suplementados e acompanhados durante três anos, submetidos à avaliação clínica a cada seis meses.

Ao final do estudo, ou seja, após três anos, a taxa de filtração glomerular (TFG) dos pacientes suplementados diminuiu, em média, -5,8 mL/min/1.73 m2 em comparação com o grupo placebo (p = 0,02), caracterizando a piora da função renal desses indivíduos.


Os pacientes suplementados com vitaminas dobraram o risco de apresentarem problemas vasculares, incluindo infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e todas as causas de mortalidade relacionadas quando comparados com os pacientes do grupo placebo (risco relativo= 2,0; intervalo de confiança= 95%; p= 0,04).

Interessantemente, os níveis plasmáticos de homocisteína diminuíram no grupo suplementado em comparação com o grupo placebo (diferença média de -4,8 µmol/L, p <0,001).

A nefropatia diabética é uma causa importante de doença renal crônica e, dentre os principais fatores de risco, estão as altas concentrações de homocisteína plasmática. Os altos níveis de homocisteína podem também aumentar o risco de desenvolver retinopatia e doenças vasculares, incluindo IAM e AVC.


A terapia com vitaminas do complexo B tem sido eficaz na redução da concentração de homocisteína, além de melhorar a função endotelial. A partir disso, os pesquisadores levantaram a hipótese de que a suplementação dessas vitaminas seria capaz de retardar a progressão da nefropatia diabética e prevenir eventos vasculares.

"Nosso estudo é o primeiro a mostrar os efeitos prejudiciais de doses farmacológicas de vitaminas do complexo B (ácido fólico, vitamina B6 e B12). Outros estudos sugeriram dano potencial ou, na melhor das hipóteses, um efeito neutro dessas vitaminas", comentam os autores.


"O fato de diversos estudos clínicos não terem demonstrado benefícios do tratamento com vitaminas do complexo B, somado aos nossos resultados, seria prudente evitar o uso dessas vitaminas em altas doses como uma estratégia de redução de homocisteína", concluem.

Referência(s)

House AA, Eliasziw M, Cattran DC, Churchill DN, Oliver MJ, Fine A, et al. Effect of B-vitamin therapy on progression of diabetic nephropathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(16):1603-9. 

 

 

Importância da suplementação nutricional em pacientes renais crônicos

Em Estudos sobre suplementos nutricionais para pacientes renal, encontrei esse artigo muito bom disponível no site da Prodiet – Nutrição clinica, que destaca alguns nutrientes que devem ter enfoque na DRC, o artigo apresenta a importância Garantir níveis adequados de minerais como o cálcio e o fósforo, controlar os níveis de sódio, potássio e magnésio, principalmente em casos de diálise, seja hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial continua, e muita coisa mais.

 

Os rins são órgãos essenciais para conservação de substâncias importantes para a vida e pesam em torno de 150 gramas. Além de outras funções, os rins removem substâncias tóxicas do metabolismo14. Quando há lesão renal, perda progressiva e irreversível da função caracteriza - se a doença renal crônica (DRC) 8. Em 2007, estimava-se 2 milhões de brasileiros com algum grau de disfunção renal, sendo 70.000 pacientes dependentes da terapia renal substitutiva ou diálise. O gasto anual destas terapias chega a 2 bilhões de reais. O número de pacientes pode ultrapassar a casa dos

125 mil até o ano de 2010 6. O diabetes mellitus, a hipertensão arterial, o envelhecimento e o histórico familiar cooperam  para o desenvolvimento da DRC. A fase terminal da doença renal crônica é caracterizada pela perda das funções excretória, endócrina e regulatória, agrava mais os sintomas e, nestes casos, as opções terapêuticas são as de depuração artificial do sangue como a hemodiálise e a diálise 6. De acordo com Marreiro et AL (2007), cerca de 10 a 70% dos pacientes com DRC mantidos em hemodiálise apresentam desnutrição e em torno de 18 a 56% nos pacientes em diálise peritoneal ambulatorial continua (CAPD)13. A desnutrição tão evidente neste grupo é causada pela ingestão alimentar inadequada e secundária a várias causas como uso de medicamentos, distúrbios hormonais, gastrintestinais, presença de insuficiência cardíaca e infecções14,13. A ingestão inadequada de proteínas tem sido associada à má nutrição e vem sendo o foco de estudos no mundo. Marreior et al(2007), realizaram um estudo transversal com 83 pacientes renais crônicos em hemodiálise, na faixa etária entre 18 a 97 anos com tempo médio de 120 meses de diálise. O grupo foi avaliado através de antropometria, recordatório 24 horas para avaliação do consumo alimentar e análise bioquímica para avaliar o controle metabólico 14. Após as avaliações, verificaram que cerca de 78,3% dos pacientes estudados apresentavam des nutrição. O valor para concentração de uréia pós-diálise ficou abaixo da normalidade, demonstrando um maior risco de mortalidade. Essa concentração abaixo do normal está associada à desnutrição, má - absorção, hiperidratação, baixa ingestão de proteínas e anabolismo protéico. Os pacientes além de desnutridos, apresentavam –se anêmicos e com baixa ingestão calórica, cerca de 5 kcal/kg/dia, enquanto que o sugerido é de 32 a 38 kcal/kg/dia14,13. Alguns estudos demonstram que a mínima diferença na ingestão de calo rias por dia pode resultar em graves problemas, podendo levar até mesmo a óbito. Araújo et al (2006) relataram, após estudarem a sobrevida de pacientes em hemodiálise, que os sobreviventes ingeriam em média 27,4 cal/kg/dia, enquanto que os não –sobreviventes ingeriam em média 23,5 cal/kg/dia. Este mesmo estudo revelou que a quantidade de proteína fez a diferença também. Os indivíduos sobrevivente ingeriam em média 1,01 g/kg/dia, enquanto que os indivíduos não - sobreviventes ingeriam 0,92 g/kg/dia2. Pesquisas recentes indicam ainda, o aumento na sobrevida de indivíduos com obesidade. Fleishmann et al (1999) observaram em seu estudo que indivíduos com IMC igual ou maior a 27,5 apresentavam menor mortalidade e menor tempo de hospitalização. Isso demonstra que, embora possa existir o contrário da curva epidemiológica para a população saudável em geral, o efeito protetor de pacientes renais crônicos obesos está sendo levado em conta e a importância de uma alimentação especializada, seja ela em caso de desnutridos ou obesos5.

A anemia é outro fator que ocorre freqüentemente em pacientes renais crônicos, o que leva à fadiga, redução da capacidade de exercícios físicos, fraqueza, perda de massa muscular e também para a desnutrição14. O tratamento eficaz da anemia minimiza a morbidade e promove a qualidade de vida e sobrevida dos pacientes renais crônicos. Segundo Junior et al , o uso de eritropoetina recombinante humana (EPO-rHu) tem sido associada a obtenção de valores de hematócrito superior à 32%, dentro de 12 semanas. Conseqüentemente ocorre a deficiência de ferro, a qual é potencializada em pacientes dialisados, principalmente em hemodialisados devido à perda significativa de sangue durante o procedimento. Neste caso, nota –se que a reserva de ferro é essencial para a formação da hemoglobina (proteína presente nos eritrócitos, responsável pelo transporte de oxigênio e de alguns nutrientes), sendo imprescindível, mesmo quando há presença elevada de EPO -rHu14,9. Os oligoelementos tem tido destaque nas pesquisas, pois implicam em importantes morbidades nos pacientes com IRC, variando com o grau de falência renal, estágio da doença e o tipo do tratamento recebido. A desnutrição, citada anteriormente, contribui significativamente para a baixa concentração de zinco, níquel e manganês.

Fósforo, Cálcio e Vitamina D

A perda progressiva de massa renal funcionante na insuficiência renal crônica promove acúmulo de fósforo, o qual deve ser controlado para a prevenção de hiperparatireoidismo secundário e também das calcificações metastáticas (depósitos de cálcio na pele, tecido subcutâneo, vasos sangüíneos e órgãos internos). Tais distúrbios se devem a associação direta do hormônio paratireóide (PTH) e do calcitriol (1,25 diidroxivitamina D), sendo que um interfere no outro pelo mecanismo denominado feedback14. Alimentos processados e refrigerantes com aditivos contribuem para o aumento do nível de fósforo. Por outro lado, alimentos protéicos como carne, ovos e laticínios são fonte de fósforo11. Dessa forma, assegurar uma ingestão equilibrada de proteínas e a restrição de fósforo para pacientes renais crônicos torna - se uma tarefa complexa. Outro elemento importante é o cálcio, predominante no organismo chegando a representar cerca de 2% do peso corporal. Desses, aproximadamente 99% encontram-se nos ossos e o restante no plasma (ionizado, ligado a proteínas séricas e

sob a forma de complexos com sulfato, fosfato e citrato). De acordo com Denise Mafra (artigo dos minerais), a associação entre níveis séricos elevados de fósforo e produto de cálcio X fósforo alto podem contribuir para o aparecimento de calcificação metastática. A alteração do metabolismo mineral, na IRC, pode influenciar o risco de calcificação cardíaca11. Junior et al (2003) objetivaram analisar as alterações do metabolismo do fósforo, cálcio e também do PTH, atendidos pela primeira vez no ambulatório de Uremia do Serviço de Nefrologia entre Agosto de 2000 a Julho de 2002. De todos os pacientes atendidos, 147 pacientes apresentaram insuficiência renal crônica, sendo que os pacientes dom IRC mais severa apresentaram baixa nos níveis de calcemia, níveis aumentados de fósforo e do produto cálcio x fosfato10. Tal estudo confirmou o que é relatado em literatura. A vitamina D influencia o metabolismo ósseo e a absorção intestinal do cálcio. Na IRC ela inibe a produção de PTH ao passo que níveis baixos de fósforo parecem inibir a secreção de PTH. Em contrapartida, o PTH age estimulando a remoção do cálcio dos ossos para o sangue.

Sódio, Potássio e Magnésio

O sódio é o cátion mais abundante no espaço extracelular, sendo o fator determinante do volume extracelular. O aumento da ingestão de sódio estimula os mecanismos da sede, aumenta o consumo de água e gera o excesso de ganho de peso. Além disso, a pressão arterial pode ser elevada com o consumo de sódio não controlado14. O potássio é o cátion mais abundante no compartimento intracelular e em pacientes renais crônicos sua excreção se faz de forma mais lenta do que a normal, sendo que sua excreção está intimamente ligada à maior concentração de sódio no túbulo distal14. O magnésio, predominante nos ossos e presente também no compartimento intracelular (até 40%) e extracelular (1%), quando em indivíduos normais é absorvido em 40% no trato gastrintestinal e a outra parte é excretada pelas fezes. O hormônio PTH, a calcitonina e o glucagon influenciam na reabsorção renal do magnésio. Ao reduzir a ingestão deste mineral, o individuo saudável apresenta um mecanismo que aumenta a absorção intestinal em 70% e reduz a excreção em 0,5% do total do filtrado. Os pacientes renais crônicos são desprovidos de tal mecanismo de defesa contra a hipermagnesemia, o que pode levar o paciente a apresentar sintomas como confusão mental, paralisia respiratória e bloqueio cardíaco14.

Vitamina A

Existem compostos como o retinol, retinal e os carotenóides que desempenham atividades de vitamina A. Indivíduos renais crônicos apresentam uma tendência maior de desenvolver hipervitaminose A, devido ao menor catabolismo da proteína ligadora do retinol15.

Ferro

Como foi mencionada anteriormente, a anemia é predominante em pacientes renais crônicos e está associada às alterações cardiovasculares, aumento do débito cardíaco, hipertrofia ventricular, angina e insuficiência cardíaca entre outros 3.

A anemia pode ter causas como anorexia, dietas hipoprotéicas, capacidade absortiva intestinal de ferro reduzida. O quadro tende a agravar-se quando ocorre ainda a perda de sangue durante a diálise, ou por inflamações, pelo acúmulo de alumínio, deficiência de folato, deficiência de vitamina B 12, entre outros fatores11, 3. A melhor forma de suplementar o ferro neste grupo de pacientes está em discussão. A via oral é a mais indicada e menos invasiva, porém deve ser realizada com cautela.

Proteínas e Fibras

Atenção especial deve ser dada também para a qualidade da proteína a ser ingerida visando à ingestão adequada de aminoácidos essenciais e também a menor agressão aos tecidos renais. Uma excelente fonte protéica é a proveniente da soja. Estudos demonstraram que a ingestão de proteína de soja parece ser menos agressiva para os rins do que proteína de origem animal. Além disso, a proteína de soja promove redução dos níveis séricos de colesterol, da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e dos triglicérides; redução da excreção urinária de albumina; aumento da albumina sérica; melhora da condição inflamatória; redução dos riscos de doenças cardiovasculares e ação antioxidante12. A proteína isolada de soja, maior fração protéica do grão de soja,

vem sendo alvo de estudos na área de nefrologia, pois sua utilização na dieta de ratos demonstrou reduzir a incidência de nefropatia crônica, mesmo em casos mais avançados da doença12.

Outro fator relevante é a obstipação intestinal em pacientes submetidos à hemodiálise ou diálise peritoneal. Isto ocorre devido aos hábitos alimentares como a baixa ingestão hídrica e de fibras alimentares, ou ainda, por fatores emocional, patológico, físico ou medicamentoso1. A prevalência de obstipação em indivíduos com IRC chega a 63%, chegando a três vezes mais em pacientes submetidos à diálise peritoneal. O quelante de fósforo, carbonato de cálcio, é o mais prescrito e utilizado atualmente sendo o agente de maior influência para a obstipação intestinal. A obstipação tem sido a causa de 53% das queixas de renais crônicos, perdendo apenas para a fadiga (71%). A recomendação de ingestão de fibras é em torno de 20 a 25 gramas por dia, com especial atenção em alimentos fonte de fibras e potássio, o qual deve ser monitorado1, 14. A polidextrose, polissacarídeo sintetizado pela polimerização aleatória da glicose, é parcialmente fermentada no intestino grosso e não é digerida nem absorvida no intestino delgado, sendo excretada em sua maior parte. Dessa forma, a polidextrose aumenta o volume da massa fecal, reduz o tempo do trânsito intestinal e otimiza o crescimento de uma microbiota intestinal saudável pela produção de ácidos graxos de cadeia curta, redução da produção de metabólitos carcinogênicos4. Alguns estudos revelam que a ingestão regular de polidextrose reduz os níveis de colesterol sérico, o que pode ser de grande interesse em pacientes renais crônicos, possibilitando a redução do risco de doenças coronarianas 7.

Considerações Finais

Como podemos perceber, assegurar uma alimentação equilibrada e que respeita o que é preconizado para pacientes renais crônicos não é uma tarefa simples. Garantir níveis adequados de minerais como o cálcio e o fósforo, uma vez que grande parte do quelante de fósforo utilizado promove a precipitação de sais e que por sua vez deposita-se nas artérias e veias, é de grande importância; controlar os níveis de sódio, potássio e magnésio, principalmente em casos de diálise, seja hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial continua. Ofertar proteínas de qualidade de forma a garantir a ingestão de aminoácidos essenciais e promover a redução da excreção urinária de albumina, melhora na condição inflamatória, redução dos riscos de doenças cardiovasculares, sem agredir a função renal, é algo a ser levado em consideração. Através da oferta de suplemento nutricional, pode-se proporcionar qualidade de vida aos pacientes renais, mesmo em fase mais avançada de sua patologia e evitar que diferenças entre a ingestão calórica e protéica façam a diferença entre a vida e a morte destes pacientes.

Referências

1. Anzuategui, L S Y, ET al. Prevalência de obstipação intestinal em pacientes em diálise crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 30(2), 2008.

2. Araújo, IC et al. Nutritional Parameters and Mortality in Incident Hemodialysis Patients. Journal of Renal Nutrition, Vol 16, No 1 ( January), 2006: pp 27-35.

3. Canziani, M E F. Complicações da anemia na insuficiência renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 22(5). 2000.

4. Craig, S. A. S. et al. Polydextrose as Soluble fiber: Ph ysiological and Analytical Aspects. American Associa tion of Cereal Chemists. Vol 43, n 05. NY, 1998.

5. Fleischmann E, Teal N, Dudley J, May W, Bower JD, Salahudeen AK. Influence of excess weight on mortality and hospital stay in 1346 hemodialysis patients. Kidney Int 1999;55:1560 -1567.

6. Grupo Multisetorial de Doença Renal Crônica. Perfil da doença renal crônica - o desafio brasileiro. 2007.

7. Jie, Z. et al. Studies on the effects of polydextrose intake on physiologic functions of chinese peoples. Am J Clin Nutr, vol 72, p 1503 – 1509. 2000.

8. Junior, J E R. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 26(3), 2004.

9. Junior, J E R; Canziani, M E; Barretti, P. Anemia na insuficiência renal Crônica: novas tendências. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 1999.

10. Junior, J E R, ET al. Alterações de cálcio e fósforo séricos e hiperparatireoidismo na insuficiência renal crônica incidente. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 26(1). 2004.

11. Mafra, D. Revisão: minerais e doença renal cr ônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, 25(1). 2003.

 12. Magnoni, D e Emed, T. Revisão Clínica sobre Proteína de soja. The Solae Company. 2005.

13. Marreiro, D N ET al. Estudo nutricional de pacientes renais crônicos em hemodiálise. Revista Brasileira de Nutr. Cl ínica, 22(3), 2007.

14. Riella, M e Martins, C. Nutrição e o rim. Editora Guanabara. 2001.

15. Waitzberg D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática clínica. São Paulo: Editora Atheneu. 2000.